Spontán abortusz (vetélés) - Kezelés

A vetélés (spontán abortusz) kezelésének céljai

A méh ellazítása, a vérzés megállítása és a terhesség fenntartása életképes embrió vagy magzat jelenlétében a méhben.

Az országunkban elfogadott ajánlások szerint a fenyegető vetélés kórházi kezelést igényel.

A vetélés orvosi kezelése

A fenyegető vagy folyamatban lévő spontán vetélés esetén a kezelést csak kórházi környezetben szabad elvégezni. A kezelés a következőket foglalja magában:

1. teljes értékű, kiegyensúlyozott, vitaminokban gazdag étrend;
2. ágynyugalom;
3. nem gyógyszeres befolyásolási módszerek alkalmazása;
4. olyan gyógyszerek használata, amelyek csökkentik a pszichoemocionális stresszt és ellazítják a méh testének simaizmait.

A terhesség első trimeszterében nyugtatóként jobb, ha napi 3-szor 1 evőkanálnyi macskagyökér-forrázatra (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) vagy szintén napi 3-szor 20-30 csepp macskagyökér-tinktúrára (T-rae Valerianae 30.0), illetve ugyanilyen adagban anyagyökér-forrázatra (Inf. haerbae Leonuri I5.0-j-200.0) és anyagyökér-tinktúrára (T-rae Leonuri 30.0) korlátozzuk magunkat. A terhesség második trimeszterében nyugtatók, például sibazon (diazepam, relanium) alkalmazhatók napi 2-3 alkalommal 5 mg-os adagban.

Görcsoldóként a következőket alkalmazzák: papaverin tablettákban (0,02-0,04 g), kúpokban (0,02 g) és injekciókban (2 ml 2 % -os oldat); no-shpa tablettákban (0,04 g) vagy injekciókban (2 ml 2%-os oldat); metacin tablettákban (0,002 g) vagy injekciókban (1 ml 0,1 % -os oldat); baralgin, 1 tabletta naponta 3-szor vagy 5 ml intramuszkulárisan. A méhizmok ellazítását elősegítheti 25 %-os magnézium-szulfát oldat intramuszkuláris, 10 ml-es adagolása 12 órás időközönként.

Néhány béta-adrenerg agonista gátolja a miometrium összehúzódási képességét. A Partusisten (fenoterol, berotek) és a ritodrin (utopar) a legelterjedtebbek az orosz szülészetben. Ezen gyógyszerek tokolitikus hatását leggyakrabban a koraszülés megelőzésére használják, de sikeresen alkalmazhatók a fenyegető és kezdődő vetélés kezelésére is a terhesség második trimeszterében. A tokolitikumok embriotoxikus hatásairól állatkísérletekben rendelkezésre álló adatok korlátozzák alkalmazásukat a terhesség korai szakaszában.

A Partusistent szájon át, tabletta formájában vagy intravénásan adják be. 5 mg gyógyszert tartalmazó tablettákat írnak fel 2-3-4 óránként (a maximális napi adag 40 mg). Ha vetélés kezdődött, a kezelést intravénás adagolással kell kezdeni: 0,5 ml gyógyszert 250-500 ml 5%-os glükózoldatban vagy 0,9%-os nátrium-klorid-oldatban hígítanak, és intravénásan adják be 5-8-15-20 csepp/perc sebességgel, elérve a méhösszehúzódások elnyomását. Harminc perccel az intravénás adagolás vége előtt a beteg egy Partusisten tablettát kap, majd áttér az enterális adagolásra. A stabil hatás elérése után az adagot egy hét alatt fokozatosan csökkentik. A kezelés időtartama 2-3 hét.

A ritodrin szájon át (naponta 4-6 alkalommal 5-10 mg), intramuszkulárisan (4-6 óránként 10 mg) vagy intravénásan (50 mg gyógyszer 500 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban, percenként 10-15 csepp sebességgel) adható be, a vetélés veszélyének súlyosságától függően. A kezelés időtartama 2-4 hét.

A tokolitikumok tachycardiát, vérnyomáscsökkenést, izzadást, hányingert és izomgyengeséget okozhatnak. Ezért a béta-agonista terápiát csak kórházi környezetben, ágynyugalom mellett szabad alkalmazni. A tokolitikumok mellékhatásainak csökkentése érdekében verapamil (isoptin, finoptin), egy kalciumantagonista írható fel, különösen mivel ez a gyógyszer maga is gátló hatással van a méh összehúzódására. A béta-agonisták mellékhatásainak megelőzése érdekében az izoptint 0,04 g-os tablettákban, naponta háromszor adják be. Súlyos mellékhatások enyhítésére 2 ml 0,25 % -os izoptin oldat adható intravénásan.

Szív- és érrendszeri patológiában szenvedő betegeknél a fenyegető vetélés tokolitikumokkal történő kezelése ellenjavallt.

A fenyegető és folyamatban lévő vetélés hormonterápiája a modern koncepciók szerint nem tekinthető elsődleges, vezető kezelési módszernek, azonban a szerek és az alkalmazási módok helyes megválasztásával jelentősen hozzájárulhat a kezelés jótékony hatásához.

A progesztogéneket a terhesség első trimeszterében alkalmazzák korábban diagnosztizált sárgatest-elégtelenség esetén. Előnyösebb az Allylestrenol (Turinal), amelyet napi 3-szor 1-2 tabletta (5-10 mg) dózisban írnak fel 2 héten keresztül. Az egyéni adagot a kolpocitómiai vizsgálat és a CPI számítása alapján határozzák meg. A CPI növekedésével a Turinal adagja is növekszik. A gyógyszer elhagyását az adag 2-3 hét alatt történő fokozatos csökkentésével kell elvégezni. A Turinal helyettesíthető progeszteronnal (1 ml 1%-os oldat intramuszkulárisan minden második nap) vagy oxiprogeszteron-kapronáttal (1 ml 12,5%-os oldat intramuszkulárisan hetente egyszer).

Jó eredményeket hozott az acetomepregenollal, egy új hazai progesztinnel végzett kezelés. Az acetomepregenol pozitív hatással van a terhes nők hormonális állapotára, és segít kiküszöbölni a vetélés kockázatát. A kezelés napi 1 tablettával (0,5 mg) kezdődik. A hatás elérése után az adagot 1/2-1/4 tablettára csökkentik. A kezelés időtartama 2-3 hét.

Méhalulfejlődési rendellenességekkel vagy terhesség előtt diagnosztizált petefészek-alulműködéssel rendelkező nőknél vérzés esetén progesztogéneket kell ösztrogénekkel kombinálni. Használhatók ösztrogének, például etinil-ösztradiol (mikrofollin), follikulin vagy ösztradiol-dipropionát. A CPI-értékektől függően az etinil-ösztradiolt napi 1/2-1/4 tabletta (0,0125-0,025 mg), a follikulint pedig 2500-5000 E (0,5-1,0 ml 0,05 %-os oldat intramuszkulárisan) adagolja. Egyes orvosok tanácsosnak tartják az 5-10. héten kezdődő vetélés esetén az ösztrogénes vérzéscsillapítással történő kezelés megkezdését, amelynek során az első napon 8 óra elteltével, a másodikon 12 óra elteltével, a harmadik-negyediken pedig 24 óra elteltével 1 ml 0,1 %-os ösztradiol-dipropionát oldatot írnak fel intramuszkulárisan. Ezután át lehet térni a mikrofolinnal és turinállal végzett kombinált terápiára.

Potenciálisan korrigálható petefészek-alulműködésű nőknél a koriongonadotropin (HCG) bevonása a kezelési rendbe pozitív eredményeket hozott: a gyógyszert 1000-5000 NE dózisban írják fel hetente kétszer 12 hétig, majd hetente egyszer 16 hétig. Az ösztrogének és progesztogének egyidejű adagolását folytatják.

A gesztagének alkalmazása ellenjavallt fenyegető vagy folyamatban lévő vetélés esetén, valamint mellékvese-hiperandrogenizmus esetén. Ilyen helyzetekben patogenetikailag indokolt a kortikoszteroidok (prednizolon vagy dexametazon) alkalmazása. A kezelést a 17-KS napi vizelettel történő kiválasztásának monitorozásával végzik. Az első trimeszterben ez a mutató nem haladhatja meg a napi 10 mg-ot (34,7 μmol/nap), a második trimeszterben pedig a napi 12 mg-ot (41,6 μmol/nap). A prednizolon elegendő adagja általában 1/2-1/4 tabletta (2,5-7,5 mg). A dexametazon alkalmazása racionálisabb, mivel nem okoz nátrium- és vízvisszatartást a szervezetben, azaz hosszan tartó használat esetén sem vezet ödéma kialakulásához. A kezdeti 17-KS szinttől függően a következő dexametazon adagok ajánlottak: ha a 17-KS kiválasztása nem haladja meg a 15 mg/napot (52 μmol/nap), akkor a kezdő adag 0,125 mg (1/2 tabletta); 15-20 mg/nap (52-69,3 μmol/nap) esetén - 0,25 mg (1/2 tabletta); 20-25 mg/nap (69,3-86,7 μmol/nap) esetén - 0,375 mg (3/4 tabletta); ha a 17-KS szintje meghaladja a 25 mg/napot (86,7 μmol/nap) - 0,5 mg (1 tabletta). Ezt követően a gyógyszer adagját a 17-KS kiválasztásának szabályozása mellett kell módosítani. Az ilyen betegeknél kötelező vizsgálat a kolpocitográfia CPI-számítással. Ha a CPI az adott terhességi korhoz tartozó normálérték alatt van, ösztrogéneket (0,025 mg mikrofollin) kell hozzáadni a kezelési rendhez. Az ösztrogéneket glükokortikoidokkal kombinálják, és ha vérzés lép fel.

A vérzéssel járó vetélés minden esetben nem zárható ki tüneti gyógyszerek alkalmazása: askorutin, 1 tabletta naponta 3-szor, etamsilát (dicynon), 1 tabletta (0,25 g) naponta 3-szor.

Az anya és a fejlődő magzat gyógyszerterhelésének csökkentése érdekében ajánlott a vetélés veszélyének kiküszöbölését célzó fizikai tényezőket is beépíteni a kezelési tervbe. A modern orosz szülészeti gyakorlatban a leggyakoribb fizioterápiás eljárások azok, amelyek a méhösszehúzódásokat szabályozó központi vagy perifériás mechanizmusokat célozzák meg:

• endonazális galvanizálás;
• magnézium elektroforézise szinuszos modulált árammal;
• a vese területének induktotermiája;
• A méh elektrorelaxációja váltakozó szinuszárammal.

A méhösszehúzódások gátlására egyre inkább alkalmazzák a reflexológia különböző módszereit, elsősorban az akupunktúrát.

Méhnyak-elégtelenség esetén a gyógyszeres kezelés és a fizikoterápia kiegészítő kezelés. Az elsődleges kezelés ilyen esetekben a sebészeti korrekció, amelyet jellemzően a terhesség 13. és 18. hete között végeznek.

Veszélyeztetett vetélés esetén ágynyugalom (fizikai és szexuális pihenés), görcsoldó gyógyszerek (drotaverin-hidroklorid, papaverin-hidrokloriddal dúsított végbélkúpok, magnéziumkészítmények), gyógynövényes nyugtatók (anyafű, valeriana főzete) kerül felírásra.

• A folsavat napi 0,4 mg-os adagban írják fel a terhesség 16. hetéig.
• A drotaverin-hidrokloridot súlyos fájdalom esetén, intramuszkulárisan, napi 2-3 alkalommal 40 mg (2 ml) adagban írják fel, majd napi 3-6 tabletta (40 mg 1 tablettában) orális adagolásra váltanak.
• A papaverin-hidrokloridot tartalmazó kúpokat rektálisan alkalmazzák, napi kétszer 20–40 mg-os dózisban.
• A görcsoldó és nyugtató hatású magnéziumkészítményeket (1 tablettában: 470 mg magnézium-laktát + 5 mg piridoxin-hidroklorid) naponta kétszer 2 tablettát vagy reggel 1 tablettát, napközben 1 tablettát és este 2 tablettát írnak fel, a kezelés időtartama 2 hét vagy több (a jelzett módon).
• A nemi szervekből származó súlyos vérzés esetén az etamsilátot vérzéscsillapító célokra alkalmazzák, 250 mg-ot 1 ml-2 ml-ben intramuszkulárisan, naponta kétszer, majd 1 tablettát (250 mg) szájon át, naponta 2-3 alkalommal; a kezelés időtartamát egyénileg határozzák meg a vérzés intenzitásától és időtartamától függően.

A terhességmegszakítás veszélyének okainak meghatározása után gyógyszereket használnak az azonosított rendellenességek kijavítására.

Életképtelen terhesség kezelése

A spontán abortusz sebészeti kezelése

A méhkürettázs vagy vákuumszívás a választott kezelési mód a hiányos vetélés és a kapcsolódó vérzés, valamint a fertőzött vetélések esetén. A sebészeti kezelés lehetővé teszi a maradék korion- vagy méhlepényi szövet eltávolítását, a vérzés megállítását, és fertőzött vetélések esetén a gyulladásos folyamat által érintett szövet kiürítését.

Életképtelen terhesség esetén hazánkban is végeznek sebészeti beavatkozást, melynek során a vákuumszívás a választott módszer.

A legkedvezőbb eredményeket a belső nyaki nyílás hiányosságát korrigáló műtétekkel érik el: a Shirodkar-módszer különböző módosításaival. Jó eredményt a Shirodkar-módszerhez leginkább hasonló műtéttel lehet elérni.

A méhnyak és az elülső hüvelyboltozat találkozásánál haránt metszést ejtenek a nyálkahártyán. A hüvelyfalat a hólyaggal együtt visszahúzzák. Egy második nyálkahártya-metszést ejtenek, az elsővel párhuzamosan, a méhnyak és a hátsó hüvelyboltozat találkozásánál. A hüvelyfalat hátulról is elválasztják. Deschamps tű segítségével vastag selyem-, lavsan- vagy más varratot vezetnek át az oldalsó hüvelyboltozat megmaradt ép nyálkahártya-sövénye alatt. A varrat másik végét az ellenkező oldali nyálkahártya alatt vezetik át. Ez egy kör alakú varratot hoz létre, amely a belső nyaki nyílás közelében helyezkedik el. A ligatúrát az elülső hüvelyboltozatban kötik meg. A nyálkahártya-bemetszéseket külön catgut varratokkal zárják.

Egy egyszerűbb technika a McDonald-módosítás, amely a belső varrat alatt szűkíti a méhnyakcsatornát. Ez az eljárás magában foglalja egy lavsanból, selyemből vagy krómkatgutból készült erszényes varrat elhelyezését a hüvelyboltozat és a méhnyak találkozásánál.

Az isthma-méhnyak elégtelenség korrekciójának egyszerű és hatékony módszere A. I. Lyubimova és N. M. Mamedalieva (1981) módszere.

U alakú varratokat helyezünk a méhnyakra az elülső hüvelyboltozat és a nyálkahártya találkozásánál. A középvonaltól 0,5 cm-re jobbra indulva egy Mylar szálat átfűzünk a méhnyak teljes vastagságán, szúrva a hátsó falát. Ezután egy tű és ugyanazon szál segítségével átszúrjuk a nyálkahártyát és a méhnyak egy részét a bal oldalon, szúrva az elülső boltozatot. Egy második szálat hasonló módon vezetünk át, az első szúrást a középvonaltól 0,5 cm-rel balra, a másodikat pedig a jobb oldali oldalfal vastagságában tesszük. Mindkét varratot az elülső boltozatban kötjük meg.

A méhnyak külső szájnyílását erősítő műtéteket manapság ritkán alkalmazzák.

A méhnyak-elégtelenség korrekciójára irányuló hüvelyi műtétek lehetetlenek, ha a méhnyak súlyosan deformált, megrövidült vagy részben hiányzik. Az utóbbi években a transzabdominális méhnyakvarrás a belső szájnyílás szintjén sikeres megközelítéssé vált ilyen esetekben.

A fenyegető vagy folyamatban lévő spontán vetélés kezelési módszereinek összefoglalásakor ismét hangsúlyozzuk, hogy a kezelés sikere a kezelés időszerűségétől és megfelelőségétől függ. A betegeket a betegség első, akár enyhe tüneteinek megjelenésekor is kórházba kell utalni; a kezelést a kórházi tartózkodás első perceitől kezdve a szükséges maximális mértékben kell alkalmazni, és csak a hatékony válasz elérése után lehet fokozatosan csökkenteni a gyógyszeradagokat, valamint szűkíteni a kezelések és módszerek körét.

Ha a kezelés hatástalan, vagy a beteg későn fordul orvoshoz, a megtermékenyített petesejt elveszíti a kapcsolatot a gesztációs zsákkal, amit fokozott vérzés kísér. A terhesség fenntartása lehetetlenné válik.

Ha abortusz van folyamatban, vagy hiányos abortuszt diagnosztizálnak a terhesség első trimeszterében, a sürgősségi ellátás a méh üregének kiürítéséből áll egy kurettával, amely gyorsan elállítja a vérzést.

A terhesség második trimeszterében (különösen a 16. hét után) gyakran előfordul magzatvíz-repedezés, miközben a magzat és a méhlepény kilökődése késik. Ilyen esetekben méhösszehúzódásokat serkentő szerek felírása szükséges. A Stein-Kurdinovsky-kezelés különböző módosításai alkalmazhatók. Például, miután ösztrogén hátteret hoztak létre 3 ml 0,1%-os follikulinoldat vagy 1 ml 0,1%-os ösztradiol-dipropionát oldat intramuszkuláris injekciójával, a betegnek 40-50 ml ricinusolajat kell innia, és fél óra múlva tisztító beöntést kell adni. A székletürítés után a kezelés második részét kinin és pituitrin (oxitocin) adagolásával végezzük, osztott dózisokban. Általában kinin-hidrokloridot alkalmaznak 0,05 g-os adagban 30 percenként (összesen 8 por); Minden második kininpor bevétele után 0,25 ml pituitrint vagy oxitocint adnak be szubkután.

A megtermékenyített petesejt gyors kilökődését oxitocin (5 E oxitocin 500 ml 5%-os glükózoldatban) vagy prosztaglandin F2a (5 mg gyógyszer 500 ml 5/6 glükózoldatban vagy izotóniás nátrium-klorid-oldatban hígítva) intravénás cseppinfúziójával lehet elérni. Az infúzió percenként 10-15 cseppel kezdődik, majd 10 percenként az adagolás sebességét percenként 4-5 cseppel növeljük, amíg összehúzódások nem jelentkeznek, de a cseppek száma nem haladhatja meg a percenkénti 40-et. A megtermékenyített petesejt megszületése után, még a méhlepény szövetében vagy a membránokban látható hibák hiányában is, a méhfalak nagy tompa kürettel történő kikürtölése javasolt. Ha a méhlepény leválása és megszületése késik, a méh instrumentális kikürtölését abortuszfogó és kürett segítségével végzik.

Ha a vérzés a méh kiürítése után is folytatódik, további méhösszehúzó szerek (1 ml 0,02%-os metilergometrin, 1 ml 0,05 % -os ergotál vagy 1 ml 0,05 % -os ergotamin-hidrotartarát) adására van szükség. Ezek a gyógyszerek beadhatók bőr alá, intramuszkulárisan, lassan intravénásan vagy a méhnyakba. A vérzés elállításával párhuzamosan minden olyan intézkedést meg kell tenni, amely a vérveszteség korrekciójára, valamint a spontán vetélés esetleges fertőzéses szövődményeinek megelőzésére vagy kezelésére irányul.

Különös óvatosságra van szükség, ha az elhunyt magzat 4-5 hétnél tovább marad a méhben. Ilyen esetekben a méh műszeres kiürítése nemcsak a méh izomtónusának elvesztése miatti vérzéssel járhat, hanem a disszeminált intravaszkuláris koagulációs (DIC) szindróma kialakulása miatt is. Ezek a szövődmények jellemzően 16 egység vagy annál nagyobb terhességeknél jelentkeznek. A betegek különösen gondos megfigyelése szükséges a méh kiürítését követő első 6 órában, mivel a klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy a DIC-szindróma okozta vérzés az esetek közel felében a méh kiürítését követő 2-4 órában jelentkezik, a jól összehúzódott méh látszólagos normális állapota ellenére. A kezelésnek a véralvadási zavarok megszüntetésére kell irányulnia, és ha a terápia hatástalan, haladéktalanul méheltávolítást kell végezni.

A beteg konzervatív kezelése

Az európai országokban az első trimeszterben életképtelen terhességek esetén alkalmazott taktikák közé tartozik a konzervatív megközelítés, amely abból áll, hogy intenzív vérzés és fertőzés jeleinek hiányában megvárják a méhüreg tartalmának spontán kiürülését.

A spontán vetélés leggyakrabban a megtermékenyített petesejt fejlődésének leállása után két héttel következik be. Erős vérzés, hiányos vetélés vagy fertőzés jelei esetén vákuumszívást vagy küretát alkalmaznak. Ezt a várandóssági megközelítést a méhnyaksérülés, a méhperforáció, az összenövések, a kismedencei gyulladás és a műtét során alkalmazott érzéstelenítés mellékhatásainak fokozott kockázata diktálja.

Hazánkban életképtelen terhesség esetén a sebészeti módszert részesítik előnyben.

Teljes spontán vetélés esetén nem végeznek sebészeti beavatkozást. Ha a megtermékenyített petesejt teljesen kiürült a méhüregből, a méhnyak zárt, nincs vérzés, a pecsételés kevés, a méh jól összehúzódott és kemény. Ultrahangvizsgálat kötelező a visszamaradt megtermékenyített petesejt elemek kizárására.

A spontán abortusz gyógyszeres kezelése

Az utóbbi években egy alternatív kezelési lehetőségről kezdtek vitát folytatni a nem életképes terhességek esetén: a prosztaglandin analógok adagolásáról. Amikor a misoprosztolt, egy prosztaglandin E1 analógot, vaginálisan, 80 mg-os egyszeri dózisban adták be, az esetek 83%-ában 5 napon belül teljes spontán vetélés következett be.

A misoprosztol ellenjavallt asztma és glaukóma esetén, és az Egyesült Államokban nem engedélyezett a használata.

Hazánkban a nem életképes terhességek gyógyszeres kezelését nem alkalmazzák, előnyben részesítik a sebészeti beavatkozást.

Posztoperatív ellátás

A méh vákuumszívása vagy curettázsa napján 100 mg doxiciklinnel történő orális profilaktikus antibakteriális terápia ajánlott.

A kismedencei szervek gyulladásos betegségeiben (endometritis, salpingitis, ooforitis, tubo-petefészek tályog, kismedencei peritonitis) szenvedő betegeknél az antibakteriális kezelést 5-7 napig kell folytatni.

Rh-negatív nőknél (Rh-pozitív partnertől származó terhesség esetén) a vákuumos aspirációt vagy curettage-t követő első 72 órában, 7 hétnél hosszabb terhesség esetén, Rh-antitestek hiányában, az Rh-immunizáció megelőzésére 300 mcg anti-Rh0(D) immunglobulin intramuszkuláris adagolását végzik.

Betegfelvilágosítás

A betegeket tájékoztatni kell arról, hogy terhesség alatt orvoshoz kell fordulniuk, ha fájdalmat tapasztalnak az alsó hasban, a derékban, vagy ha véres váladékozás jelentkezik a nemi szervekből.