A hiperparatireózis diagnózisa

A hiperparatireózis diagnózisa, különösen a betegség korai szakaszában, nehéz. A diagnózis az anamnézisre, a klinikai, radiológiai, biokémiai és hormonális paraméterekre támaszkodik. A patognómonikus klinikai tünetek közé tartoznak a vizuális változások, mint például a szemhéjak meszesedése és a keratopathia, valamint az EKG-leletek, mint például a rövidebb ST-intervallum.

A radiográfiai vizsgálat fontos információkat szolgáltat a hyperparathyreosis diagnózisához. A csontváz állapotának időbeli alakulására ismételt csontröntgenvizsgálatot standard sűrűségű radiopak kontrasztanyagokkal, ^131-1- difoszfonátokkal végzett csontvázszkennelést és fotonabszorpciometriát alkalmaznak.

A hiperparatireózist a kalcium-foszfor anyagcsere zavarai okozzák. A biokémiai vizsgálatok emelkedett szérumkalciumszintet mutatnak, ami a hiperparatireózis kulcsfontosságú jele. A 2,25-2,75 mmol/l (9-11,5 mg%) kalciumszint normálisnak tekinthető. Hiperparatireózis esetén 3-4 mmol/l-re, hiperparatireoid krízisben pedig 5 mmol/l-re vagy többre emelkedik. Előfordulhatnak normokalcémiás hiperparatireózisban szenvedő betegek is. Azonban a legtöbbjüknél a szérumkalciumszint a betegség késői stádiumában csökken, amit a vesefunkció károsodása és a progresszív szérumfoszfátszint (a csökkent clearance miatt) magyaráz, ami rossz prognosztikai jel. Az ionizált kalcium a szérumkalcium aktív frakciója. Szintje 1,12-1,37 mmol/l között mozog. Ennek a frakciónak a legnagyobb biológiai jelentősége van. Körülbelül ugyanennyi kalcium van kötött állapotban (főleg albuminhoz, kisebb mértékben globulinokhoz).

A teljes szérumkalciumszint mérésekor az albuminszint alapján kell módosítani az értéket: ha a szérumalbuminszint 40 g/l alatt van, akkor minden 6 g/l kalciumtöbblet után 0,1 mmol/l-t kell hozzáadni a teljes kalciumszinthez (mmol/l-ben). Fordítva, ha a szérumalbuminszint 40 g/l felett van, akkor minden 6 g/l albumintöbblet után 0,1 mmol/l kalciumot kell levonni.

Például, ha a teljes szérumkalciumszint 2,37 mmol/l, az albuminszint 34 g/l, a korrekció (2,37±0,1) = 2,47 mmol/l; a szérumkalciumszint 2,64 mmol/l, az albuminszint 55 g/l, a korrekció (2,64+0,25) = 2,39 mmol/l; a szérumkalciumszint 2,48 mmol/l, az albuminszint 40 g/l, a korrekció nem szükséges. Ez különösen fontos diszproteinémia esetén. A kalcium szérumfehérjékhez való kötődésének aktivitása a pH-tól függ, és acidózis esetén csökken. Primer hiperparatireózis esetén a betegek 85-95%-ánál a kloridok koncentrációjának növekedése, 67%-ánál pedig acidózis figyelhető meg.

A hiperparatireózist fokozott kalciuria jellemzi (normál = 200-400 mg/nap). A szérum foszforszintje csökkent hiperparatireózisban, és csak krónikus veseelégtelenség kialakulásával emelkedik. A vizelettel történő foszforkiválasztás változó (mind egészséges egyéneknél, mind hiperparatireózisban), és nincs egyértelmű diagnosztikai értéke.

A hiperparatireózis fontos biokémiai indikátora az alkalikus foszfatáz aktivitás mérése. Ennek az enzimnek az aktivitása jellemzi a csontszövetben zajló anyagcsere-folyamatok intenzitását (az enzim csontfrakciója). Magasabb aktivitási szintek (akár 16-20 Bodansky-egység, 2-4 egység normával) figyelhetők meg fibrocisztás osteitis esetén (az oszteoporotikus és különösen a visceropathiás formákhoz képest). A szerves csontmátrixban zajló destruktív folyamat aktivitásának mutatói közé tartozik a szialinsavak és a hidroxiprolin vérszintje, valamint az utóbbi vizelettel történő kiválasztásának sebessége. A hidroxiprolin a kollagén lebomlásának terméke, míg a szialinsav szintje a csontmátrix mukopoliszacharidjainak pusztulásának intenzitását tükrözi.

Egy közvetlenebb és informatívabb diagnosztikai módszer a mellékpajzsmirigy-hormon szintjének mérése a vérben, amely hiperparatireózis esetén mindig emelkedett. Kutatások szerint az elsődleges hiperparatireózist a mellékpajzsmirigy-hormon szintje jellemzi, amely a normálérték felső határának 8-12-szeresére emelkedik, elérve az 5-8 ng/ml-t vagy többet.

A funkcionális teszteket a hiperparatireózis diagnosztizálására használják, amelyek a mellékpajzsmirigyek autonómiájának mértékét mérik fel. Ezen tesztek többsége egészséges egyéneknél és autonóm mellékpajzsmirigy-adenómák hiányában a vérben a mellékpajzsmirigyhormon szintjének emelkedését okozza. Adenóma jelenlétében nem változtatják meg jelentősen a már amúgy is megemelkedett mellékpajzsmirigyhormon-szekréciós aktivitást:

• inzulin hipoglikémia esetén; a 0,05 U/kg dózisú inzulin (intravénásan adva) 15 percen belül 130%-kal növeli a mellékpajzsmirigyhormon szintjét az alapértékhez képest;
• adrenalinnal; 2,5-10 mcg/perc dózisban növeli a parathormon szintjét. A noradrenalin parathormon-szekrécióra gyakorolt hatásáról szóló adatok ellentmondásosak;
• szekretinnel; egészséges egyéneknél a mellékpajzsmirigy-hormon szintje hirtelen megemelkedik a vér kalciumtartalmának megváltoztatása nélkül, valószínűleg a rövid távú hatás miatt;
• kalcitoninnal együtt; egészséges egyéneknél növeli a mellékpajzsmirigyhormon szintjét és csökkenti a kalciumszintet; primer hiperparatireoidizmus esetén növeli az előbbi szintjét, és csökkenti (de nem a normális szintre) az utóbbi szintjét (a mellékpajzsmirigyhormon szintje csak nagyon hirtelen kezdeti emelkedés és teljes autonómiával járó mellékpajzsmirigy-adenoma jelenléte esetén nem változik). Más etiológiájú hiperkalcémia esetén a kalcitonin nem befolyásolja a vér mellékpajzsmirigyhormon szintjét, ami lehetővé teszi a hiperparatireoidizmus megkülönböztetését a hiperkalcémia más formáitól;
• Az oszteokalcin meghatározása - egy csontfehérje, amely γ-karboxi-glutaminsavat (csont Gluprotein) tartalmaz a szérumban és γ-karboxiglutaminsavat (γ-Glu) a vizeletben, ami fokozott csontreszorpciót tükröz, és a primer hiperparatireózis biokémiai markerei.

A következő típusú kutatásokat alkalmazzák a helyi diagnosztika céljából.

Nem invazív módszerek:

• A retrosternális tér röntgenfelvétele (tomográfia) a nyelőcső báriumszuszpenzióval történő kontrasztanyaggal (Reinberg-Zemtsov teszt), amely lehetővé teszi a nyelőcsőhöz szomszédos mellékpajzsmirigy-adenomák kimutatását, legalább 1-2 cm átmérőjű;
• A mellékpajzsmirigyek radioizotópos vizsgálata ⁷⁵ 5e-szelén-metioninnal, amely aktívan felhalmozódik a mellékpajzsmirigyben. ^{A 75} 5e-szelén-metionin pajzsmirigybe történő viszonylag magas beépülésének blokkolása érdekében, amely zavarja a mellékpajzsmirigy-adenómák kimutatását, a vizsgálatot a pajzsmirigyfunkció trijód-tironinnal történő elnyomása mellett végzik. A mellékpajzsmirigy aktivitásának fokozása érdekében a vizsgálat előtt alacsony kalciumtartalmú diétát írnak elő.
• Az ultrahangvizsgálat (ekotomográfia) egy rendkívül érzékeny és specifikus módszer;
• komputertomográfia (tomodenzitometria);
• termográfia.

Invazív módszerek:

• Szelektív arteriográfia kontrasztanyagokkal és festékekkel. A leggyakrabban használt módszer az 1%-os toluidinkék oldat 5%-os glükózoldatban;
• Vénás katéterezés szelektív vérvétellel a mellékpajzsmirigy-hormon meghatározására.

A hiperparatireózis differenciáldiagnózisa. A hiperparatireózis egy polimorf tünetekkel járó betegség, amely a test különböző szerveit és rendszereit érinti. Megjelenhet genetikai és metabolikus eredetű szisztémás csontbetegségek formájában, utánozva a krónikus veseelégtelenséget, az urolitiázist, a gyomor- és nyombélfekélyt, a hasnyálmirigy-gyulladást, a diabetes insipidust és másokat. A hiperparatireózis és a csontbetegségek differenciáldiagnózisa különösen nehéz.

A fibrosus dysplasia egy veleszületett rendellenesség, amely gyermekkorban jelentkezik, míg a hyperparathyreosis leggyakrabban középkorú egyéneket érint. Érinthet egy (monostotikus) vagy több (poliostotikus) csontot, és néha csak a test egyik oldalát érinti. Radiográfiailag az elváltozások mellékpajzsmirigy cisztákra hasonlítanak, de a normál vázszövet hátterében helyezkednek el. Általános állapotromlás és a kalcium-foszfor anyagcsere jelentős változásai általában nem figyelhetők meg.

A rostos dysplasia, a korai szexuális és fizikai fejlődés, valamint a bőrön megjelenő „kávészínű” foltok (főként lányoknál) kombinációja alkotja az F. Albright-szindrómát. 1978-ban S. Fankoni és S. Prader felfedezték a mellékpajzsmirigy-hormon iránti érzéketlenséget ebben a szindrómában szenvedő betegeknél, hasonlóan az I. típusú pszeudohypoparathyreosishoz.

A Paget-kór (deformáló, „eltorzító” osteitis vagy osteodystrophia) differenciáldiagnózisbeli nehézségeket okoz, különösen a hiperparatireózis „Pagetoid” formájánál. Ez a tisztázatlan etiológiájú állapot, amely az idősekre és a szenilisekre jellemző, a csontszövet aktív pusztulásához és intenzív, túlnyomórészt regenerálódásához vezet. Tünetmentesen kezdődik enyhe csontfájdalommal, jó általános egészségi állapot mellett. A vér kalcium- és foszforszintje normális, az alkalikus foszfatáz szintje emelkedett, és nincs általános csontritkulás. Ezzel szemben az átalakult csont több tömörödési területet mutat, jellegzetes „vattaszerű” mintázattal. Az elváltozás túlnyomórészt helye is változó ezekben a betegségekben. A Paget-kórban a koponya és a csípőcsontok érintettek leggyakrabban, míg a vesefunkció normális. Nincs hajlam a nephrocalculosisra.

Az osteogenesis imperfecta egy genetikai rendellenesség, amely jellemzően gyermekkorban jelentkezik. Az ínhártya jellegzetes színe miatt "kék ínhártya szindrómának" nevezik. A legtöbb esetben a csontok rendellenes törékenysége, dús bőrkeményedések kialakulása és alacsony termet jellemzi. Gyakoriak a csontfejlődési rendellenességek, a fokozott ízületi mobilitás és a halláskárosodás is. A betegek általános állapota változatlan marad. Biokémiai változások csak szórványosan figyelhetők meg, de a funkcionális tesztek ugyanazt az eredményt adhatják, mint a hiperparatireózis esetén.

Különböző szervek rosszindulatú, csontáttétekkel járó daganataiban a csontokban zajló áttétképződés kóros törések és csigolyakompressziós törések kialakulásához vezet. Radiográfiailag a változatlan csontszerkezet hátterében egyértelműen definiált radiolucens területek láthatók. A szérum kalcium- és foszforszintje általában normális, de a kalciumszint emelkedett lehet. Figyelembe kell venni egyes daganattípusok azon képességét, hogy ektopikusan termeljenek parathormont vagy PTH-szerű aktivitású peptideket (pszeudohiperparatireoidizmus), valamint prosztaglandinokat, amelyek hiperkalcémiát okoznak. Egyes citosztatikus gyógyszereknek is van hiperkalcémiás hatásuk. A vérképzőszervi betegségek is jelentkezhetnek hiperkalcémiával (pl. krónikus leukémia).

Fontos differenciáldiagnózist jelent a myeloma multiplex (plazmocitóma, Kahler-Rustitsky-kór), amely számos közös vonást mutat a hyperparathyreosisszal: csökkent csonttömeg, cisztaszerű radiolucenciák a csontokban és hiperkalcémia. A megkülönböztető jellemzők közé tartozik a folyamat akut jellege myeloma multiplexben, megnövekedett ESR, Bence-Jones protein jelenléte (könnyűlánc-szekretáló mielómában) a vizeletben, paraproteinémia, M-gradiens jelenléte a szérumfehérje-elektroforézisben, plazmocitoid beszűrődés a csontvelőben, az amiloidózis gyors kialakulása és a szubperiosteális csontreszorpció hiánya.

Differenciáldiagnózis szükséges a hiperparatireózis és a retikuloendoteliózis (eozinofil granuloma, xantomatózis), neurofibromatózis, szarkoidózis; idiopátiás csontritkulás (posztmenopauzális, szenilis, juvenilis), osteomalacia (gyermekágyi, szenilis), valamint a D-vitamin-mérgezés okozta hiperkalcémia; Barnett-szindróma, amely túlnyomórészt lúgosító tejtermékek étrendjében fordul elő, és jóindulatú familiáris hipokalciuriás hiperkalcémia, egy örökletes autoszomális domináns betegség között.